Besimptomės bakteriurijos diagnozė nėščiajai Lietuvoje vis dar yra išskirtinai reta. Daugelyje išsivysčiusių šalių tyrimas, ar nėščiosioms nepasireiškia ši būklė, yra visuotinis bei įprastas ir atliekamas jau nuo 1950 metų, kai pradėtas taikyti bakteriologinis šlapimo tyrimas leido tiksliai įvertinti, ar šlapime yra bakterijų ir koks jų skaičius. Vėliau daugybė mokslinių tyrimų įrodė tokios patikros ekonominę ir medicininę naudą, todėl tuo, kad verta tirti nėščiąsias, ar joms nepasireiškia besimptomė bakteriurija, ir jas gydyti, šiandien neabejojama. Nors nefrologai ir urologai besimptomės bakteriurijos negydo, tačiau nėščiosios šios patologijos atžvilgiu yra išimtis

Atsitiktinių imčių ir kohortinių tyrimų duomenimis, besimptomės bakteriurijos nustatymas nėščiosioms sumažina pielonefritų ir vaisiaus augimo sulėtėjimo atvejų dažnumą bei gali sumažinti priešlaikinių gimdymų ir pogimdyminių endometritų skaičių [1, 2]. Tyrimai rodo, jog 20–40 proc. nėščiųjų, kurioms pasireiškia besimptomė bakteriurija, antrojo nėštumo trečdalio pabaigoje ar trečiojo pradžioje suserga pielonefritu (A lygio įrodymas) [1, 3]. Tuo tarpu pielonefritas išsivystys tik 0,4–1,2 proc. nėščiųjų, kurioms nėštumo pradžioje nebuvo bakteriurijos. Sumažinus pielonefrito atvejų, nėščiąsias rečiau tektų gydyti ligoninėje, skirti antibiotikų, kad sumažėtų priešlaikinių gimdymų skaičius. Maždaug 40–80 proc. nėštumo komplikacijų, kurias sukelia ūminis pielonefritas (priešlaikinio gimdymo, motinos anemijos, amnionito, preeklampsijos ir hipertenzijos, sepsinio šoko, kvėpavimo funkcijos nepakankamumo), būtų galima išvengti gydant besimptomę bakteriuriją [1, 3].

Romero su kolegomis, atlikę 19 tyrimų metaanalizę, padarė išvadą, jog nėščiosios, kurioms pasireiškia besimptomė bakteriurija, 2 kartus dažniau pagimdo prieš laiką, o jų naujagimiai 1,8 karto dažniau yra mažo gimimo svorio (santykinė rizika (SR) – 0,56, 95 proc. PI 0,43–0,73), palyginti su sveikomis nėščiosiomis [1, 3]. Cochrane grupės mokslininkai, apibendrinę 14 tyrimų duomenis, padarė išvadą, jog priešlaikinių gimdymų ir mažo gimimo svorio naujagimių skaičius, gydant besimptomę bakteriuriją, sumažėja apie 1,7 karto (šansų santykis (ŠS) – 0,60, 95 proc. PI 0,45–0,80), pielonefrito atvejų dažnumas sumažėja 4 kartus (ŠS – 0,24, 95 proc. PI 0,19–0,32) [2].

Yra duomenų ir apie asimptominės bakteriurijos ryšį su pogimdyminiu endometritu. Nurodoma, jog po gimdymo endometritu suserga 2,2 proc. sveikų moterų ir net 40 proc. gimdyvių, kurioms pasireiškia besimptomė bakteriurija. Atlikta ir tyrimų, kurie atskleidė galimą ryšį tarp besimptomės bakteriurijos ir negyvagimių gimimo ar preeklampsijos [3].

Dažnumas

Besimptomės bakteriurijos dažnumas panašus tiek nėščiųjų, tiek nenėščių moterų populiacijoje: jis svyruoja nuo 2 iki 11 proc. [4]. Bakteriurija dažniau būna vyresnėms bei žemesnio socialinio sluoksnio, seksualiai aktyvioms, ne pirmą kartą gimdančioms moterims, anksčiau persirgusioms šlapimą išskiriančių organų infekcinėmis ligomis, sergančioms cukriniu diabetu ar toms, kurioms yra šlapimo organų anatomijos arba funkcijos pokyčių.

Patofiziologija

Nėštumo metu pakitus šlapimo takams, susidaro palankios sąlygos bakteriurijai atsirasti ir plisti. Šlapimtakių plėtimasis prasideda pirmuoju nėštumo trečdaliu ir didėja iki nėštumo pabaigos. Į normalią būklę jie grįžta tik praėjus keletui savaičių po gimdymo. Išsiplėtę šlapimtakiai kartais gali talpinti daugiau nei 200 ml šlapimo, o tai puikios sąlygos bakterijoms daugintis. Dėl hormonų pokyčių nuo antro nėštumo mėnesio silpnėja šlapimtakių peristaltika, o septintą ir aštuntą jų tonusas visiškai nusilpsta. Pokyčių dažniau būna dešiniajame šlapimtakyje. Kiti veiksniai, turintys įtaką bakteriurijos vystimuisi, yra inkstų pailgėjimas ir šlapimo pūslės tūrio padidėjimas.

Kaip besimptomė bakteriurija gali sukelti priešlaikinį gimdymą ar vaisiaus augimo atsilikimą, nėra visiškai aišku. Manoma, jog mikroorganizmai, gyvenantys šlapimo takuose, nukeliauja į makštį, gimdos kaklelį, dauginasi placentoje ir vaisiaus plėvėse bei sukelia subklinikinį chorioamnionitą. Dėl mikrobų poveikio vaisiaus plėvės gamina interleukiną-1b, kuris skatina gamintis interleukinus IL-8 ir IL-6, tiesiogiai stimuliuojančius prostaglandinų E2 ir F2a gamybą. Pastarieji yra tiesioginiai gimdos susitraukimus sukeliantys veiksniai [5].

Tyrimai

Besimptomė bakteriurija diagnozuojama, kai šlapimo pasėlyje iš vidurinės šlapimo porcijos mikroorganizmų išauga >105 vnt./ml ir nėra klinikinių infekcijos požymių. Jei tiriant šlapimą nustatoma leukocitų, baltymo, galvojama apie šlapimo takų uždegimą, o ne apie besimptomę bakteriuriją.

Dažniausiai sukėlėjai – E.coli (80–85 proc.), rečiau Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter grupės mikroorganizmai. Pastaraisiais metais daugėja ir gramteigiamų sukėlėjų, ypač B grupės streptokokų sukeltos bakteriurijos atvejų. Staphylococcus saprophyticus ir kiti koagulazės negaminantys stafilokokai yra reti, bet būtent su jais siejamos akmenų formavimosi ir kitos šlapimo takų infekcijų komplikacijos [1]. Gerėjant mikrobiologinių tyrimų technikai, dažniau išauginami ir anaerobai (Gardnerella vaginalis), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum [4]. Paprastai nėščiųjų ir nenėščių moterų patogenai yra vienodi, nes kolonijos susidaro iki nėštumo, o ne nėštumo metu.

Jei šlapimo pasėlyje išauga daugiau nei 1 rūšies mikrobų, įtariamas užkrėtimas iš makšties ar šlaplės ir tyrimas kartojamas. Šlapimo tyrimas atliekamas apsiplovus išorinius lytinius organus. Praskleidžiamos lytinės lūpos ir surenkama vidurinė šlapimo porcija, stengiantis, kad pradinė porcija patektų į tualetą. Šlapimą tyrimui paimti kateteriu rekomenduojama tik išskirtiniais atvejais, kai pacientė negali garantuoti švaros.

Dažniausiai nėščiąsias rekomenduojama tirti pirmojo apsilankymo metu. Tik 1–2 proc. moterų, kurių šlapimo tyrimai pirmojo antenatalinio apsilankymo metu yra normalūs, vėliau per nėštumą išsivysto bakteriurija [3]. Todėl gavus neigiamą atsakymą nėštumo pradžioje, vėliau bakteriurijos tyrimas nebekartojamas, išskyrus tuos atvejus, kai moteris anksčiau yra sirgusi šlapimo takų infekcinėmis ligomis.

Auksiniu standartu besimptomės bakteriurijos diagnozei nustatyti laikomas šlapimo pasėlis 12–14 nėštumo savaitę (A lygio rekomendacija) [6]. Pasėlis, rekomenduojamas kaip tiksliausias ir patikimiausias metodas, yra gana brangus, todėl ne visose šalyse, atlikus sąnaudų veiksmingumo analizę, jis pasirenkamas kaip pirmaeilis patikros tyrimas. Jo privalumai – ne tik ypač didelis specifiškumas ir jautrumas, bet ir galimybė kartu atlikti antibiotikogramą bei pagal ją parinkti specifinį gydymą. Paprasto šlapimo tyrimo specifiškumas siekia 97–100 proc., bet jautrumas – tik 25–67 proc., palyginti su šlapimo pasėliu [4]. Tyrimas vienkartiniais testais nėra tikslus: jautrumas – 50–92 proc., specifiškumas – 86–97 proc. [4]. Jis gali būti klaidingai neigiamas iki 50 proc. atvejų, be to, nepadeda identifikuoti B grupės streptokoko sukeltos bakteriurijos. Diagnozavus bakteriuriją, sukeltą B grupės streptokoko, rekomenduojama nėščiąją gydyti tuoj pat bei gydymą kartoti gimdymo metu.

Gydymas

Rekomenduojami standartiniai gydymo kursai pateikiami lentelėje [1, 3, 5]. Ir 3–7 dienų gydymo kursas, ir vienkartinės dozės laikomi vienodai veiksmingi, bet pastarosios sukelia mažesnį nepageidaujamą poveikį moteriai ir vaisiui, nes poveikis trumpesnis [7].

Rekomenduojamas besimptomės bakteriurijos diagnostikos ir gydymo protokolas pateikiamas schemoje. Po gydymo praėjus maždaug 1–2 savaitėms, turi būti kartojamas šlapimo pasėlis. Neigiamas pasėlio atsakymas po gydymo privalo būti pažymimas medicinos dokumentuose. Be to, rekomenduojama kartą per mėnesį viso nėštumo metu kartoti šlapimo pasėlius.

Jei po gydymo bakteriurija išlieka (20–30 proc. pacienčių), diagnozuojama persistentinė infekcija. Tokiu atveju rekomenduojamas antras 7–10 dienų antibiotikų kursas pagal antibiotikogramą. Apie pusė moterų ir po šio gydymo kurso gali likti bakterijų nešiotojos, joms reikalinga urologo konsultacija, nes gali būti inkstų struktūrinė anomalija ar inkstų parenchimos infekcija. Šioms nėščiosioms bei rekurentinės (pasikartojančios) bakteriurijos atvejais rekomenduojama kasdien iki 37-os nėštumo savaitės skirti 100 mg nitrofurantoino (prolonguoto veikimo forma) 1 kartą per parą (nakčiai) ar visą likusį nėštumą vartoti po 250 mg cefaleksino 2 kartus per dieną [1, 3].

Nei spanguolės, nei jų sultys šlapimo takų infekcijų negydo, netinkamos ir jų profilaktikai [8, 9].

Visos moterys, kurioms nėštumo metu buvo pasireiškusi persistentinė ar rekurentinė bakteriurija, po gimdymo turi būti tiriamos urologo, joms kartojami šlapimo pasėliai.

Gyd. Meilė Minkauskienė
Kauno medicinos universiteto akušerijos ir ginekologijos klinikos doktorantė

Prieš einant pas gydytoją, darytis tyrimų:

Iš ryto gerai su muiliuku apsiprausti tarpvietę, tada nusausinti su vienkartiniu rankšluosčiu. Makšties angą užkimšti vatos tamponėliu ir nusišlapinti į sterilų indelį. Pačio pirmo lašelio neįleisti į indelį su šlapimu, šiek tiek nusišlapinti ir tik tada šlapintis į indelį. Tuomet tyrimo rezulktatai bus tikresni. Šlapimas turi būti rytinis!